За последние несколько лет, во многих статистических исследованиях отмечается значительное увеличение доли граждан, обращающихся за медицинской помощью в частные организации. Выбор клиента в пользу организаций негосударственного сектора в последнее время становится общемировой тенденцией и продолжает расти.
Развитие частного сектора здравоохранения обладает рядом положительных моментов, как для здравоохранения, так и для экономики страны в целом. К примеру, благодаря увеличению данного сектора происходит рост занятости населения, от многочисленных налоговых поступлений пополняется казна. Кроме всего прочего частный сектор привлекает к себе зарубежные инвестиции, что также благоприятно отражается на экономике нашей страны.
Нельзя не обратить внимания на сервисную составляющую оказания медицинских услуг. В связи с тем, что на сегодняшний день в государственном секторе здравоохранения присутствует определённый дефицит некоторых медицинских услуг, он, по большей части, компенсируется оказанием данных услуг в коммерческих организациях. Тем самым, определенным образом снижает некое социальное напряжение.
Тем не менее, несмотря на множественные положительные стороны развития частного сектора здравоохранения, на сегодняшний день многие его представители жалуются на наличие ряда барьеров, препятствующих оказанию медицинских услуг в данной сфере.
Для определения данного показателя приведем пример данных опроса-исследования руководителей негосударственных учреждений страны, проводимого Комитетом Опоры России по здравоохранению, совместно с ассоциацией частных клиник Москвы и ЦФО. Согласно данным исследования, основными проблемами частной медицинской организации являются: налоговая нагрузка и социальные отчисления на Фонд оплаты труда. Данного мнения придерживается порядка 75% опрошенных владельцев и главных врачей частных клиник из Москвы и Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Екатеринбурга и еще более 40 городов и населенных пунктов России. Около 70% из них полагают, что высокие издержки и налоги являются основными проблемами частной медицинской организации. Далее идут административные барьеры – 69%. Проблемы участия в системе ОМС отметили около 67% респондентов. 65% опрошенных видят проблему в чрезмерности плановых и внеплановых проверок. Непроизводственные издержки считают проблемной сферой 63% опрошенных. На доступность ресурсов жалуются лишь 49%. Основной проблемой частной медицинской организации 47% считают низкий спрос на услуги, и лишь 25% респондентов полагают, что проблема кроется в сложности в работе системы ДМС. [1]
Таким образом, традиционно, эксперты разделяют все вышеперечисленные барьеры на несколько основных групп. К ним относят: Препятствия для осуществления медицинской деятельности; Препятствия расширению участия негосударственных организаций в реализации программы государственных гарантий оказания медицинской помощи и Неравные условия конкуренции с государственными учреждениями на рынке медицинских услуг.
Первую группу составляют препятствия для осуществления медицинской деятельности. В большинстве своем, в нее входят различные административные барьеры. Как мы отметили ранее, 69% опрошенных считают данные барьеры самыми непреодолимыми. [1]. Административные барьеры обычно выражаются в чересчур сложном законодательстве с имеющимися противоречиями между федеральными, региональными и местными нормативно-правовыми актами, чрезмерное инспектирование и контроль, зачастую без предварительного извещения, а также слишком большой объем различной отчетности.
В сфере здравоохранения к данным препятствиям относятся две наиболее значимые проблемы: проблемы с лицензированием медицинской деятельности, и несовершенство различных норм, правил и стандартов деятельности медицинских организаций.
Лицензия – основной документ, допускающий осуществление деятельности той или иной медицинской организации. Иными словами – первая ступень, и как раз на ней возникают первые препятствия. Во-первых, для получения лицензии необходимо совершить ряд действий: необходимо помещение, соответствующее всей имеющейся нормативной документации, а также соответствующее оборудование и т.д. Более того, у владельца такой организации должны быть заключены договоры на работу с врачами. Возникает вопрос: как организация, не имеющая лицензии и не готовая к работе, может заключать трудовые договоры? Другим, затрудняющим работу моментом, служит тот факт, что с изменением любого параметра осуществляемой деятельности, лицензию приходится менять. В свою очередь, это отнимает много сил и времени.
Устаревшие нормы и правила также оказывают влияние на работу частных медицинских организаций. Многие их представители жалуются на чрезмерный перечень оборудования, которое организации в обязательном порядке должны иметь, тем не менее, которым в дальнейшем могут даже не воспользоваться. К примеру, организация, получающая лицензию на анестезиологию-реаниматологию, обязана иметь в кабинете наркозный эндотрахиальный аппарат (аппарат для общего наркоза), при этом лицензирование идет исключительно на малоинвазивные операции (без полостных вмешательств), в которых данный аппарат не будет использоваться. Однако организация обязана его иметь. Обоснованно возникает вопрос – зачем?
Таким образом, на сегодняшний день одним из главных барьеров выступают именно такие недоработки в нормативно-правовой базе, значительно тормозящие процесс развития частного сектора. Также важно заметить, что данные барьеры были определены относительно давно, тем не менее, данные вопросы по-прежнему не решаются.
Ко второй группе барьеров эксперты относят препятствия для расширения участия негосударственных организаций в реализации программы государственных гарантий оказания медицинской помощи (ОМС). Данную проблему из общего числа опрошенных выделили 67% респондентов. [1, 3]
По данным проведенного анкетирования, с учетом ранее проведенных по данной проблематике исследований, можно выделить следующие основные пункты, входящие в данную группу:
1.Несоответствие тарифов ОМС реальным затратам учреждений частого сектора здравоохранения
Для частных организаций данный барьер во многом является одним из самых существенных.
Дело в том, что тарифы в системе ОМС рассчитываются на основе определенных нормированных затрат. Проблемой является то, что на стадии планирования тарифных ставок в системе ОМС, в них изначально не учитывается возможность извлечения прибыли медицинскими учреждениями различных форм собственности. Таким образом, при оказании помощи в системе ОМС, медицинские учреждения зачастую не имеют возможности извлечь прибыль вследствие низких тарифных ставок. Тем самым организации тратят свои силы, время и ресурсы, и при этом лишь достигают порога безубыточности, и то не во всех случаях.
Тем не менее, такой расчет идет вразрез с установленными принципами рыночной экономики, согласно которым главной целью любой коммерческой организации является извлечение прибыли.
По данным анкетирования 80% опрошенных отмечают, что нынешние тарифы по ОМС не исключают участие в системе ОМС только лишь для части услуг.
В опросную анкету также был включен вопрос, предлагающий респондентам выразить свое мнение относительно того, что необходимо дополнительно включить в тарифы ОМС.
Абсолютным большинством была отмечена рациональность включения арендной платы, коммунальных платежей и амортизации оборудования. Важно заметить, что, в зависимости от регионов, данные показатели варьируются. К примеру, в Санкт-Петербурге данные требования были учтены и вышеуказанные показатели были включены в тарифы, чего нельзя сказать о других регионах.
Помимо глобальных изменений, также были выдвинуты отдельные интересные предложения, к примеру, о внесении изменений в забор экстренных анализов.
Дело в том, что в программу ОМС не входит экстренный забор анализов (по Cito) и, при поступлении пациента, нуждающегося в экстренном оперативном вмешательстве, анализы по ОМС делаются в течение 10 дней, в то время как действовать нужно незамедлительно.
Учитывая вышеизложенное, проблема несоответствия тарифов ОМС реальным затратам учреждений частого сектора здравоохранения по-прежнему остается актуальной.
2.Неравномерное и неоткрытое распределение объемов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. [4]
Распределение объемов оказания медицинской помощи по ОМС происходит с участием территориальных фондов ОМС.
Проблема в том, что сегодня на законодательном уровне отсутствуют какие-либо определенные требования к регламентации работы Региональной Согласительной Комиссии, а также не имеется информации – по каким критериям происходит распределение объемов оказания медицинской помощи. Таким образом, данный пробел в законодательстве способствует ситуации, когда негосударственный сектор здравоохранения подвергается дискриминации при распределении объемов медицинской помощи при реализации территориальной программы ОМС, т.к. приоритет традиционно отдается государственным и муниципальным медицинским учреждениям. Иными словами, учреждения частного сектора здравоохранения получают распределение объемов по остаточному принципу.
Многие из опрошенных нами организаций (70%), входящих в программу ОМС, отмечают, что пытались обосновать перераспределение объемов оказания медицинской помощи по ОМС в свою пользу более высокими качественными характеристиками своей деятельности; тем не менее, ни один из опрошенных участников не добился положительных результатов. Некоторые (30%)и вовсе не пытались, мотивируя это бесполезностью такого действия.
Также, 14% респондентов полагают, что основная причина кроется в отсутствии достоверной информации об условиях работы в ОМС.
Дело в том, что организации, заявляющие перечень услуг в программе ОМС, до начала работы в этой системе не знают утвержденных тарифов на текущий год. Организации узнают о стоимости только по факту, при начале работы. Это, в свою очередь, сильно мешает построению каких-либо планов и стратегий на длительный период времени.
Более того, тарифы в течение года могут быть пересмотрены. На начало года Региональная Согласительная Комиссия территориального фонда устанавливает норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, и затем утверждает определенную ставку тарифа. Так, к примеру, в случае низких налоговых поступлений в фонд ОМС, тарифы могут быть пересмотрены. Усугубляет ситуацию то, что частота изменения тарифов в течение года законодательством не регламентируется. [5]
Таким образом, отсутствие стабильности в предоставлении информации относительно тех или иных важных показателей в системе ОМС является большим препятствием в дальнейшем развитии отрасли.
3.Большие репутационные риски при вступлении в программу ОМС.
В основном, данный риск касается крупных организаций, предоставляющих свои услуги в сегменте супер-премиум или бизнес-премиум класса. Основные опасения связаны с множеством различных факторов. Во-первых, это боязнь дополнительной бумажной волокиты и чрезмерной излишней отчетности. Во-вторых, это нежелание появления в частной организации определенной асоциальной категорий людей с низкими финансовыми доходами, которые могут посещать данные частные клиники по программе ОМС.
Тем не менее, по данным нашего опроса, утверждение о наличии репутационных рисков только лишь опровергается нашими респондентами. Основная масса (80%)считают, что работа в системе обязательного медицинского страхования – это еще одна возможность получить гарантированный поток пациентов. Более того, 90% опрошенных считают, что участие в программе ОМС стимулирует пациентов посещать именно их медучреждение. Здесь как раз напрямую затрагиваются вопросы имиджевой составляющей.
10 % опрошенных отметили что вступление в программу ОМС является их осознанным выбором, мотивируя это тем, что не все пациенты имеют деньги на дорогостоящее лечение.
Подводя итог, большинство наших респондентов не боятся рисков при вступлении в программу ОМС, связанных с репутационной составляющей. По их мнению, в данном случае государство обеспечит население качественной медицинской помощью, а потребители получат доступ к современным медицинским услугам с качественным сервисом.
4.Противодействие со стороны органов власти.
Некоторые респонденты отмечали одним из барьеров для вступления в программу ОМС противодействие со стороны некоторых чиновников. Данная ситуация объясняется тем, что данный процесс потребует от органов власти приложения определенных усилий, чем они не всегда хотят заниматься, и временных затрат. Более того, чиновники не всегда в состоянии рационально контролировать данный процесс (процесс вступления частной организации в реестр ОМС) и им, в свою очередь, легче отказать уже на начальном этапе вхождения организации. [3]
5.Сложности с отчетностью и короткий срок заключения договоров по программе ОМС.
Что касается короткого периода заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, то, по данным нашего опроса, данный аспект не вызывает негативного отношения среди респондентов. Напротив, основная масса опрошенных (более 90%) отметили, что текущий горизонт заключения договоров их полностью устраивает. Тем не менее, определенный процент все же хотел повысить горизонт заключения договоров до 2-3 лет.
6.Избыточность отчетности организаций, участвующих в программе ОМС.
На сегодняшний день, негосударственные медицинские организации, принимающие участие в программе ОМС, жалуются на сложность в предоставлении отчетности в рамках данной программы. [2]
По данным нашего исследования, во-первых, более всего респонденты жалуются на чрезмерную отчетность. По их словам, она чересчур перегружена и, более того, не учитывает основные особенности базовых экономических принципов работы негосударственных медицинских организаций. Так, в большинстве случаев, частные медицинские организации получают оплату оказанной медицинской помощи по законченному случаю лечения заболевания (т.к. работают в стационарных условиях и/или в условиях дневного стационара), а не по подушевому нормативу финансирования (как в немедицинских организациях – скорой медицинской помощи и в амбулаторных условиях). Таким образом, организациям необходимо учитывать в отчетах сложные и громоздкие системы выплат.
Более того, респонденты отмечают, что территориальный фонд часто меняет форму отчетности в рамках данной программы, что также зачастую демотивирует организации на вступление в данную программу.
Другой стороной избыточной отчетности выступает несвобода распоряжения средствами, полученными от деятельности, осуществляемой в рамках ОМС. Проблема в том, что данные средства необходимо тратить исключительно на целевое использование, прописанное в программе ОМС. Тем не менее, бывают случаи, когда организации не испытывают дефицита средств в оплате расходных материалов, оплаты труда, или же оплате коммунальных услуг, а нуждаются, к примеру, в ремонте помещения. Но, в данном случае происходит нецелевое использование средств.
Стоит отметить, что данные средства также нельзя накапливать. Таким образом, организация не может расходовать средства на то, что ей действительно необходимо. [4]
Безусловно, данная проблема касается не только частного сектора, тем не менее, данные недостатки в работе системы сильно демотивируют именно частные организации к вступлению в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
И, наконец, к третьей группе основных барьеров относят неравные условия конкуренции с государственными учреждениями на рынке медицинских услуг. [3]
Дело в том, что государственные и муниципальные ЛПУ обладают возможностью оказывать перечень услуг за дополнительную плату. При этом законодательно не регламентируется какие именно услуги могут быть платными.
На сегодняшний день существует лишь распоряжение о том, что им нельзя оказывать услуги за плату на оборудовании, полученном за счет бюджетных средств. Тем не менее, ни для кого не секрет, что государственные медицинские организации зачастую пренебрегают данными требованиями.
Создается ситуация, когда государственные ЛПУ устанавливают свои цены на платные услуги. При этом, поскольку данные медицинские учреждения, в отличие от частных организаций, имеют и иные источники дохода, они имеют возможность демпинговать цены на услуги. Более низкую цену также обуславливает отсутствие включенной стоимости на амортизацию оборудования.
Помимо этого, государственным ЛПУ коммунальные услуги поставляются по более низким тарифам в сравнении с тарифами для частных учреждений здравоохранения. Даже для организаций частных форм собственности, участвующих в программе ОМС, тарифные ставки на коммунальные услуги не снижаются.
В итоге частный сектор оказывается в более сложных экономических условиях, в которых зачастую не оказывается никакой государственной поддержки.
Иными словами, государство практически никак не мотивирует частные медицинские организации на вступление в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Положительным моментом может быть лишь имиджевая составляющая, основанная на том, что раз государство доверяет оказание бесплатной медицинской помощи определенной частной медицинской организации, то данную организацию можно считать надежной.
Таким образом, для частных ЛПУ, вошедших в программу ОМС, не предоставляются какие-либо льготы, по аналогии с государственными медицинскими учреждениями. Тарифные ставки также весьма занижены и не позволяют извлекать какую-либо прибыль, а количество проверок и отчетности, напротив, слишком велико. Иными словами, для частного сектора здравоохранения практически отсутствует мотивация для вступления в данную программу.
На фоне этого, государственные ЛПУ имеют множество экономических преимуществ, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на развитии частного сектора.
Итогом оказывается то, что условия предоставления платных медицинских услуг в частных и государственных медицинских организациях являются неравными, что значительно влияет на дальнейшее развитие частного сектора здравоохранения.
Подводя итоги, можно сказать, что на сегодняшний день по-прежнему сохраняется огромное количество барьеров для частного сектора, препятствующих оказанию медицинских услуг в сфере здравоохранения. Тем не менее, государство не предпринимает какие-либо попытки для их устранения. Обоснованно возникает вопрос, заинтересовано ли государство в развитии частного сектора здравоохранения в целом?
Напрашивается вывод, что, к сожалению, нет. В данном случае это подтверждает тот факт, что:
Во-первых, у государства нет каких-либо программ для развития или поддержки данной сферы.
Во-вторых, как мы уже упомянули ранее, препятствия, о которых представители частного сектора здравоохранения неоднократно заявляли, по-прежнему остаются вне сферы внимания государства.
В-третьих, нормативно-правовая база в сфере здравоохранения также практически не подвергается каким-либо изменениям и практически не учитывает интересы негосударственного сектора.
Безусловно, еще одним отрицательным аспектом является тот факт, что для развития данного сектора понадобится использование множества сил, времени и административных ресурсов, чем государство не всегда располагает.
Также важным моментом является то, что при обширном развитии данного сектора, часть средств, безусловно, уйдет в частные руки, а не государству.
Частный сектор в сфере здравоохранения для государства является прямым конкурентом, конкурировать с которым на данный момент времени оно, по больше мере, пока не в силах.
И наконец, государство не хочет терять свое влияние на рынке медицинских услуг.
Таким образом, несмотря на значительный перечень барьеров для развития частного сектора здравоохранения, государство не может или не желает оказать должного содействия в решении вышеописанного нами ряда вопросов.
В рамках данного исследования был проведен анализ основных барьеров, препятствующих развитию частного сектора здравоохранения.
Исследование подразумевало проведение репрезентативной выборки среди представителей частного медицинского бизнеса.
Методы проведения исследования:
Эмпирические методы исследования:
▪ индивидуальное заочное анкетирование, которое подразумевало применение разработанных специальных анкет, включившие в себя 27 вопросов;
▪ метод случайной выборки.
Во время исследования были заданы вопросы всем респондентам в одинаковой формулировке, на основании одного и того же порядка для всех респондентов, как следствие, это предоставляет возможность провести сравнительный анализ ответов, которые были получены.
Методы изучения реального опыта
Количество респондентов: 30 представителей руководства частных медицинских организаций
